Geneesmiddel

Doseringsrichtlijn

Spiegelafname

Referentiewaarden

Vervolgspiegel

Opmerkingen

Aminoglycosiden

(gentamicine, tobramycine)

 

1e gift:

Volwassenen 1 dd 5 mg / kg

Endocarditis 1 dd 3 mg / kg

Vervolgdosering o.b.v. spiegels

Voor de 3e gift

Dal: 30 minuten voor gift

Top: ½ uur na inlopen infuus

Dal: < 1 mg/L

Top: 15 – 20 ml/L

Endocarditis top: 8 – 12 mg/L

Stabiele patient: 1x per week

 

Instabiele patient: 2x per week

Eenmalig gift: geen spiegels

Raadpleeg apotheker bij nierfunctiestoornissen/CAPD/HD

Flucloxacilline

Bij sepsis: i.v. 12 gram/24 uur

Bij eGFR < 30 ml/min 8 gram/24 uur

Bij eGFR < 10 ml/min 2-3 gram/24 uur

Continue dosering heeft de voorkeur

Continu: 24 uur na start infuus*

Indien niet continu: voor de 3e gift *

Dal: 30 minuten voor gift

Top: 1 uur na inlopen infuus

 

Continu: 25 -50 mg/L

Dal: > 10 mg/L

Top: tot 50 mg/L

 

 

* Spiegelbepaling alleen bij:

-  Hoge dosering iv en GFR < 30 ml/min

Orale Absorptietest (link)

MIC fluclox.gevoelige S aureus is < 0,5 mg/l flucloxacilline vrije fractie. Dit komt overeen met 5 -10 mg/L totale concentratie flucloxacilline

 

Doorlooptijd bepaling is minimaal enkele werkdagen

Flucytosine

Bij normale nierfunctie:

1e gift intermitterend:

25 – 50  mg/kg iedere 6 uur

1e gift continu:

Oplaad 30 mg/kg in 30 minuten, gevolgd door 70 mg/kg per 24 uur

Dal: direct voor 2e gift

Top: 30 minuten na 1e gift

Continu: 24 uur na start infuus

Dal: > 25 mg/L

Top: tot 100 mg/L

Continu: 25 -75 mg/L

1 -2 x per week

Toxiciteit (m.n. beenmerg-depressie) treedt op bij een concentratie >100 mg/l (wekelijks bloedbeeld controleren)

 

Doorlooptijd bepaling is minimaal enkele werkdagen

Vancomycine

Intermitterend, conventioneel:

i.v. 2 dd 1 gram

Continue: oplaad 15-20 mg/kg, gevolgd door 40-45 mg/kg per 24 uur

Intermitterend: voor de 4e gift

Dal: 30 minuten voor gift

Continu: 24 uur na start infuus

Intermitterend:

Dal: 15 – 20 mg/L

Continu: 15 – 25 mg/L

2 x per week, evt. vaker bij veranderingen in nierfunctie of  vullingstoestand en bij klinische verslechtering

Topspiegels zijn niet nodig

Voriconazol

i.v. 1e 24 uur: 2 dd 6 mg/kg, onderhoudsdosering 2 dd 4 mg/kg

 

oraal 1e 24 uur 2 dd 400 mg, onderhoudsdosering 2 dd 200 mg

Op dag 2 of 3 *

Dal: 30 minuten voor gift

Pulmonale aspergillose:

1 – 6 mg/L

Bij leverfunctiestoornis bovengrens 4 mg/L

Toxisch boven 6 mg/L

 

 

* Spiegel bepalen op indicatie: IC, interacties, therapie ontrouw, resistentie, bijwerkingen, CVVH, IV-Orale switch

 

Doorlooptijd bepaling is minimaal enkele werkdagen